Uso de seguros administrados por terceros para el tratamiento del abuso de sustancias y la salud mental
Si su seguro médico está gestionado por una empresa externa (TPA), puede resultar complicado entender la cobertura para el tratamiento de la adicción a sustancias y los trastornos de salud mental, incluso cuando se ofrecen prestaciones.
Muchos planes patrocinados por empleadores no funcionan como las pólizas de seguro tradicionales. En lugar de que una aseguradora como Blue Cross o Aetna tome las decisiones sobre la cobertura, los beneficios son administrados por un tercero en nombre del empleador. Estos planes suelen estar financiados por el empleador, son personalizados y menos transparentes que los planes totalmente asegurados.
Para las personas que buscan tratamiento para una adicción mediante rehabilitación hospitalaria o desintoxicación, esta estructura puede generar confusión en cuanto a la cobertura, los requisitos de autorización o incluso si el tratamiento se considera «dentro de la red». En esta página se explica cómo funciona el seguro gestionado por un administrador externo (TPA) para el tratamiento de la adicción y la salud mental, qué suele causar confusión y cómo verificar la cobertura si su plan está gestionado por un TPA.
Un administrador externo es una empresa contratada para gestionar las prestaciones sanitarias de un empleador. Los TPA suelen encargarse de:
A diferencia de las aseguradoras tradicionales, los TPA no aseguran a los miembros ni asumen riesgos financieros. En muchos casos, el empleador paga directamente las reclamaciones sanitarias, mientras que el administrador gestiona la logística del plan.
Dado que los empleadores diseñan sus propias prestaciones, los detalles de la cobertura pueden variar considerablemente, incluso cuando se utiliza el mismo administrador.
Función
Lo que controlan
Empleador
Administrador externo (TPA)
Proveedor de tratamiento
Paciente
¿Qué servicios están cubiertos y cuánto pagan?
Reclamaciones, autorizaciones y administración de prestaciones
Atención clínica y documentación
Deducibles, coseguro y cumplimiento de las normas del plan
Función
Empleador
Lo que controlan
¿Qué servicios están cubiertos y cuánto pagan?
Función
Administrador externo (TPA)
Lo que controlan
Reclamaciones, autorizaciones y administración de prestaciones
Función
Proveedor de tratamiento
Lo que controlan
Atención clínica y documentación
Función
Paciente
Lo que controlan
Deducibles, coseguro y cumplimiento de las normas del plan
La cobertura para el tratamiento del abuso de sustancias y la salud conductual en un plan administrado por un TPA se determina según el diseño del plan del empleador, no según una póliza de seguro estandarizada.
En la práctica, esto significa:
Uno de los retos más comunes con los planes TPA es que los detalles de las prestaciones no siempre están claramente documentados o son fácilmente accesibles. Como resultado, es posible que los diferentes proveedores u oficinas den información diferente a las personas. Esto no significa automáticamente que el tratamiento no esté cubierto, sino que, por lo general, significa que es necesario verificar cuidadosamente el plan.
Aunque cada plan de empleador es diferente, los administradores que se indican a continuación suelen seguir patrones similares en lo que respecta a la autorización, el acceso a la atención hospitalaria y los gastos de bolsillo.
UMR administra planes de salud patrocinados por empleadores y está afiliada a UnitedHealthcare. Aunque UMR suele utilizar las redes de proveedores de UnitedHealthcare, los planes administrados por UMR no son lo mismo que las pólizas de seguro de UnitedHealthcare.
Lo que suele afectar a la cobertura del abuso de sustancias y la salud mental en los planes administrados por UMR:
Dado que las normas de cobertura se establecen a nivel del empleador, dos planes UMR pueden funcionar de manera muy diferente.
Meritain Health, una empresa de Aetna, administra las prestaciones de los planes de salud patrocinados por empresas, muchos de los cuales son autofinanciados o financiados por niveles.
Características comunes que influyen en la adicción y el tratamiento de la salud conductual:
Una fuente frecuente de confusión es suponer que todas las instalaciones de Aetna están cubiertas automáticamente, lo que no siempre es el caso con los planes administrados por Meritain.
Lucent Health administra prestaciones para planes patrocinados por empleadores, a menudo a nivel regional, y es conocida por sus estructuras de prestaciones altamente personalizadas.
Con los planes administrados por Lucent, la cobertura por abuso de sustancias y salud mental puede incluir:
Dado que los planes de Lucent varían considerablemente entre los distintos empleadores, es especialmente importante verificar las prestaciones antes de la admisión.
Auxiant suele administrar planes de salud patrocinados por empleadores y autofinanciados. Una de las experiencias más comunes entre los miembros de Auxiant es que se les diga que su plan es de «pago por cuenta propia», lo que a menudo es un malentendido.
Factores que suelen influir en la cobertura de rehabilitación en los planes administrados por Auxiant:
Autofinanciado no significa que no esté asegurado, pero sí significa que los detalles de la cobertura deben confirmarse directamente.
Imagine360 administra prestaciones específicas para empleadores autofinanciados y opera con un modelo de orientación y defensa de la atención sanitaria.
Factores clave que afectan al abuso de sustancias y al tratamiento de salud mental en los planes Imagine360:
Dado que Imagine360 hace hincapié en la gestión de costes y la coordinación de la atención, la autorización suele producirse antes en el proceso que con otros administradores.
Los planes administrados por terceros suelen parecer más difíciles de manejar que los seguros tradicionales porque:
Estas diferencias son también la razón por la que los gastos de bolsillo pueden variar tanto entre los distintos planes, incluso cuando se trata del mismo administrador.
Con los seguros administrados por TPA, normalmente hay tres factores que determinan lo que una persona puede pagar por la rehabilitación hospitalaria:
Plazo de coste
Qué significa
Deducible
Coseguro
Gasto máximo de bolsillo
Autorización
Lo que usted paga primero antes de que el seguro comience a ayudar con los costos.
Cómo se divide el costo entre usted y el seguro después del deducible
El máximo que pagará en un año por la atención cubierta
Aprobación de cuántos días de tratamiento cubrirá el seguro.
Plazo de coste
Deducible
Qué significa
Lo que usted paga primero antes de que el seguro comience a ayudar con los costos.
Plazo de coste
Coseguro
Qué significa
Cómo se divide el costo entre usted y el seguro después del deducible
Plazo de coste
Gasto máximo de bolsillo
Qué significa
El máximo que pagará en un año por la atención cubierta
Plazo de coste
Autorización
Qué significa
Aprobación de cuántos días de tratamiento cubrirá el seguro.
Comprender estos conceptos básicos puede ayudar a establecer expectativas. En las secciones siguientes se explica cómo funciona cada parte y por qué los costes pueden variar de un plan a otro.
Un deducible es la cantidad que usted debe pagar cada año antes de que el seguro comience a cubrir los gastos.
Con muchos planes TPA patrocinados por el empleador:
Una vez alcanzado el deducible, la mayoría de los planes TPA dividen el costo entre usted y el plan de seguro. Esto se denomina coseguro.
Los acuerdos comunes de coseguro incluyen:
La mayoría de los planes patrocinados por el empleador tienen un máximo de gastos de bolsillo, que es la cantidad máxima que se espera que pagues en un año por la atención cubierta.
Con los planes administrados por TPA:
La autorización tiene un gran impacto en el costo final de la rehabilitación hospitalaria. La mayoría de los planes administrados por TPA:
Ejemplo: Si se aprueban 14 días de hospitalización y no se aprueban días adicionales, es posible que esos días adicionales no estén cubiertos, incluso si ya ha alcanzado su deducible.
Esta es una de las razones más comunes por las que las personas se enfrentan a gastos inesperados.
Incluso cuando se trata del mismo administrador externo, los costes pueden variar debido a:
Los administradores externos, como UMR, Meritain Health, Lucent Health, Auxiant e Imagine360, suelen gestionar las prestaciones de los planes patrocinados por las empresas que incluyen el tratamiento hospitalario por consumo de sustancias y, en algunos casos, la atención hospitalaria de salud mental.
Dado que la cobertura, la participación en la red y los requisitos de autorización dependen de cómo esté estructurado el plan del empleador, siempre es necesario realizar una verificación. Las siguientes ubicaciones de rehabilitación para pacientes hospitalizados suelen verificarse con los planes administrados por TPA, dependiendo del diseño de las prestaciones y los criterios de autorización.
(La cobertura, los requisitos de autorización y los niveles de atención cubiertos dependen de la entidad gestora externa concreta y del plan de salud de la empresa. Se recomienda verificar las prestaciones antes del ingreso.)
Si su seguro es administrado por un tercero, el paso más importante es verificar los beneficios antes de la admisión.
Algunas preguntas útiles que se pueden hacer son:
Las respuestas claras suelen requerir trabajar con alguien familiarizado con el funcionamiento de los planes administrados por TPA.
Las TPA no proporcionan cobertura por sí mismas, pero muchos planes patrocinados por empleadores que administran incluyen tratamiento hospitalario por abuso de sustancias y salud mental cuando se cumplen los criterios de necesidad médica.
No. Autofinanciado significa que el empleador paga directamente las reclamaciones sanitarias. Autopago significa que no existe cobertura de seguro.
Porque cada empleador diseña sus propios beneficios, incluso cuando se utiliza el mismo administrador externo.
En la mayoría de los casos, sí, especialmente para los niveles de atención hospitalaria o residencial.
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