Cobertura de Aetna Insurance para tratamientos de desintoxicación, adicción y salud mental

¿Aetna cubre la desintoxicación?

Aetna cubre servicios de desintoxicación basados en la evidencia, disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para el tratamiento de la abstinencia de alcohol, benzodiazepinas y opioides. Esto incluye la atención de enfermería y médica en los centros de desintoxicación de Aetna, así como la medicación durante el proceso de desintoxicación.

Cuando Aetna lo apruebe:

• Tiene un alto riesgo de sufrir síntomas de abstinencia graves, como convulsiones, hipertensión arterial y taquicardia.
• Has tenido síntomas graves de abstinencia en el pasado.
• Si te sometes a una desintoxicación por tu cuenta, no sería seguro.
• Has consumido sustancias conocidas por sus peligrosos síntomas de abstinencia, como los opioides.
• Ha intentado recibir tratamiento anteriormente y necesita ayuda médica profesional para ello.
• Te han diagnosticado un trastorno por consumo de sustancias.
• Tienes otros problemas de salud mental o física que te ponen en riesgo de sufrir una abstinencia grave o una recaída.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

No hay un tiempo determinado que Aetna apruebe. Por lo general, comienza con 7 días de cobertura aprobada para la desintoxicación. Pero la desintoxicación suele llevar más tiempo. Aetna puede extender su cobertura dependiendo de las sustancias que haya consumido y los riesgos a los que se enfrentaría sin una desintoxicación médica.

Para aprobar una cobertura más prolongada, Aetna necesita información actualizada de su proveedor. Es posible que deba llamar a Aetna antes de que finalice su período de aprobación para solicitar una prórroga.

La desintoxicación suele ser una parte breve del tratamiento. Aetna la aprobará hasta que sea seguro para usted pasar a otros tipos de atención, como la rehabilitación hospitalaria o un programa intensivo ambulatorio (IOP).

¿Aetna cubre la hospitalización psiquiátrica?

Aetna cubre la hospitalización psiquiátrica centrada en evaluar y estabilizar su afección. Incluye evaluación psiquiátrica, estabilización en casos de crisis, administración de medicamentos y desintoxicación.

Aetna cubre formas de terapia basadas en la evidencia, incluyendo la terapia cognitivo-conductual (TCC), la terapia dialéctico-conductual (TDC), la desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) y la terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT). Por lo general, cubre sesiones de terapia individual, grupal y familiar.

Aetna utiliza el Sistema de Utilización del Nivel de Atención (LOCUS) para aprobar su atención.2 Este sistema ayuda a Aetna a decidir qué tipo de atención necesita, pero no es el único factor que influye en la aprobación. LOCUS tiene 6 niveles de atención, siendo 0 y 1 los que requieren la atención menos intensa y 6 el que requiere la atención más intensiva. Estos niveles incluyen:

• Nivel 0: Prevención y mantenimiento de la salud
• Nivel 1: Mantenimiento de la recuperación y gestión de la salud
• Nivel 2: Servicios comunitarios de baja intensidad
• Nivel 3: Servicios comunitarios de alta intensidad
• Nivel 4: Servicios no residenciales con supervisión médica
• Nivel 5: Servicios residenciales con supervisión médica
• Nivel 6: Servicios residenciales con gestión médica

Cuando Aetna lo apruebe:

• Necesitas atención médica las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para tratar tus síntomas.
• Se le evalúa en el nivel 5 o 6 de LOCUS.
• Tienes un trastorno mental diagnosticado y reconocido por el DSM.
• Tienes síntomas graves de salud mental, como tendencias suicidas, psicosis o manía bipolar.
• Otros métodos de tratamiento no han funcionado y sus síntomas son demasiado graves para recibir atención ambulatoria o PHP.
• Tienes un alto riesgo de hacerte daño a ti mismo o a otros, o no estás seguro fuera de un entorno hospitalario.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

La rehabilitación hospitalaria de Aetna no tiene una duración específica aprobada. Inicialmente, se necesitarán entre 7 y 14 días para la hospitalización psiquiátrica relacionada con el consumo de sustancias. Para la hospitalización psiquiátrica sin consumo de sustancias, Aetna puede aprobar entre 5 y 10 días al principio.

Su centro de tratamiento deberá mantener a Aetna informada mientras usted esté bajo su cuidado. Basándose en esta información, Aetna aprobará una estancia más prolongada. Por lo general, el proceso tarda entre 6 y 8 semanas, pero puede llegar a tardar hasta 90 días. La aprobación depende de la necesidad médica y de los informes que envíe su centro de tratamiento.

¿Cubre Aetna la rehabilitación/salud mental residencial?

Aetna cubre el tratamiento de rehabilitación las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para los trastornos por consumo de sustancias y los trastornos de salud mental concurrentes. La cobertura incluye la estancia en el centro de tratamiento residencial, la gestión de la medicación y terapias basadas en la evidencia para individuos, grupos y familias. El objetivo del tratamiento residencial de salud mental de Aetna es evaluar su estado y estabilizarlo.

Aetna también tiene en cuenta los factores de la Sociedad Americana de Medicina de Adicciones (ASAM) para los casos de tratamiento por consumo de sustancias. Estos criterios ayudan a determinar qué nivel de atención para el tratamiento de la adicción es el más adecuado para usted. Los criterios de la ASAM incluyen:

• Gravedad actual de la adicción y riesgo de abstinencia
• Salud física y trastornos mentales concurrentes
• Factores relacionados con la salud mental y emocional
• Deseo y motivación para obtener y mantener el tratamiento.
• Riesgo de recaída
• Factores externos que influyen en la recuperación

Cuando Aetna lo apruebe:

• Cumples ciertos criterios de ASAM, LOCUS (normalmente nivel 5) y las Directrices de Atención Médica Milliman (MCG) de Aetna.
• Ha recibido una revisión clínica por parte del equipo de gestión de utilización de Aetna.
• La revisión de Aetna determina que la rehabilitación es el mejor tipo de tratamiento para usted en este momento.
• Ha obtenido la autorización previa de Aetna para su tratamiento.
• Su trastorno por consumo de sustancias/afección de salud mental/trastornos concurrentes no pueden tratarse con un nivel de atención inferior.
• Ha intentado recibir atención por un trastorno por consumo de sustancias por su cuenta anteriormente y necesita un nivel de atención más alto.
• Corres el riesgo de hacerte daño a ti mismo o a los demás.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

Aetna aprueba su tratamiento basándose en la necesidad médica, no en un período de tiempo determinado. Inicialmente aprueba el tratamiento basándose en un modelo de 28 días.1 Después de eso, Aetna reevaluará su plan de tratamiento y prolongará su estancia si es necesario. Para aprobar estas prolongaciones, Aetna necesita actualizaciones periódicas sobre el progreso de su tratamiento.

¿Aetna cubre el Programa de Hospitalización Parcial (PHP)?

Aetna cubre un programa de hospitalización parcial para trastornos por consumo de sustancias y otras afecciones de salud mental. A menudo, su objetivo es ayudarle en la transición del tratamiento residencial al tratamiento ambulatorio.

Un programa de hospitalización parcial de Aetna incluye asistencia médica por parte de médicos, enfermeros y profesionales de la salud mental. Estos programas se llevan a cabo de 5 a 7 días a la semana en un centro de tratamiento. Usted recibe tratamiento durante 4 a 6 horas cada día que está allí. Ese tratamiento incluye terapia individual, grupal, familiar y multifamiliar. También ayuda con el manejo de los medicamentos.

Cuando Aetna lo apruebe:

• El equipo de gestión de utilización de Aetna determina que usted necesita este nivel de atención.
• Tienes síntomas como depresión grave, tendencias suicidas o un alto riesgo de recaída.
• Tienes otros trastornos mentales, como depresión, ansiedad o trastorno bipolar.
• Ha intentado recibir tratamiento anteriormente, pero necesita más ayuda o un nivel de atención superior al que ofrece el tratamiento ambulatorio.
• Cumple los criterios ASAM, LOCUS de nivel 4 y MCG para un PHP según los boletines de políticas clínicas (CPB) de Aetna.
• No tienes un entorno seguro fuera de un PHP, o no cuentas con el apoyo de tu familia o amigos.
• Tienes síntomas como ansias o abstinencia y necesitas apoyo PHP.
• Tienes la autorización previa de Aetna para el tratamiento.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

La duración de la cobertura PHP de Aetna depende de lo que necesite para su proceso de tratamiento. La mayoría de las veces, los PHP duran entre 4 y 8 semanas. Algunos programas solo duran entre 2 y 4 semanas, por lo que es probable que primero se le apruebe un período más corto. Aetna necesita actualizaciones periódicas sobre su tratamiento para decidir si lo prolongará.

¿Aetna cubre el programa intensivo para pacientes ambulatorios (IOP)?

Aetna cubre los programas intensivos ambulatorios como un paso más en la transición del tratamiento residencial al ambulatorio. La mayoría de los programas intensivos ambulatorios ofrecen tratamiento de 3 a 7 días a la semana, durante 2 a 3 horas al día. Mientras recibe tratamiento, usted permanece en su hogar y puede seguir realizando sus actividades diarias, como ir al trabajo o a la escuela. No pasa la noche en el centro.

Aetna cubre terapia individual, grupal, familiar y multifamiliar como parte de su IOP. Los programas también ofrecen servicios educativos para ayudarle a sobrellevar la situación fuera del programa. Es posible que su plan incluso cubra un IOP virtual.

Cuando Aetna lo apruebe:

• El equipo de gestión de la utilización de Aetna ha determinado que un programa de atención ambulatoria intensiva (IOP) es el nivel de atención más adecuado para usted.
• Tienes síntomas como depresión grave, ideas suicidas, otros trastornos mentales con trastorno por consumo de sustancias o un alto riesgo de recaída.
• Ha intentado recibir tratamiento anteriormente y la atención ambulatoria no le ofrece la ayuda suficiente.
• Usted cumple ciertos criterios ASAM, LOCUS de nivel 3 y MCG para un IOP según las directrices de Aetna.
• Ha probado un tratamiento ambulatorio menos intensivo y no le ha proporcionado el apoyo suficiente o es poco probable que lo haga.
• Tu trastorno por consumo de sustancias es lo suficientemente grave como para que necesites 3 o más días de tratamiento a la semana.
• Tienes una situación de vida segura o recibes tratamiento asistido con medicamentos (MAT).
• No necesita atención las 24 horas del día, los 7 días de la semana, pero sí necesita un seguimiento frecuente para mantener su bienestar.
• Tienes una autorización previa de Aetna.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

Aetna no aprueba una duración determinada para los programas IOP. La mayoría de los programas IOP duran entre 8 y 12 semanas. Es probable que la cobertura de Aetna para los programas IOP se apruebe inicialmente por un período de 2 a 4 semanas, pero a menudo se puede ampliar a 6 o 12 semanas.

La ampliación de su aprobación depende de las actualizaciones de su centro de tratamiento. Aetna revisará estas actualizaciones y ampliará la cobertura de su programa si la atención ambulatoria estándar no ofrece suficiente apoyo.

¿Aetna cubre la terapia ambulatoria y la psiquiatría?

Los beneficios de salud mental para pacientes ambulatorios de Aetna cubren terapias basadas en la evidencia con un terapeuta o psiquiatra autorizado. Esto puede incluir:

• Terapia cognitivo-conductual (TCC)
• Terapia dialéctica conductual (TDC)
• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR)
• Terapia cognitiva basada en la atención plena (MBCT)

Aetna suele aprobar la terapia individual, grupal, familiar y multifamiliar. Esto incluye asesoramiento, gestión de medicamentos y evaluaciones psiquiátricas. A menudo también se pueden aprobar sesiones de telesalud.

Cuando Aetna lo apruebe:

• Cumples ciertos criterios ASAM, LOCUS de nivel 1 y MCG.
• El equipo de gestión de utilización de Aetna ha decidido que la terapia es segura y necesaria para usted.
• Tiene un proveedor dentro de la red que cumple con los criterios profesionales de Aetna.
• Es posible que necesite una remisión de un proveedor o una autorización previa de Aetna, pero no siempre.
• El consumo de sustancias y la salud mental se controlan bien en casa.
• Tienes un entorno familiar seguro con suficiente apoyo.
• No necesita atención ni supervisión intensiva de salud mental como parte de su tratamiento.

Periodo de tiempo que Aetna aprueba:

La terapia ambulatoria puede ser a corto plazo o durar años. Depende de tu salud mental y tus necesidades terapéuticas. Incluso después de salir de una crisis y mantener tu bienestar, la terapia puede ayudarte a lidiar con el estrés y los contratiempos antes de que se agraven.

Aetna suele aprobar entre 12 y 20 visitas al año. Es posible que su plan tenga un límite en el número de visitas. Sin embargo, algunos estados prohíben estos límites. Aetna revisará los informes periódicos de su terapeuta o psiquiatra para ampliar su cobertura.

Tratamiento asistido con medicamentos (MAT)
Aetna cubre el tratamiento asistido con medicamentos (MAT) con medicamentos aprobados por la FDA. Entre ellos pueden figurar:

• Buprenorfina
• Naltrexona
• Metadona
• Suboxona

Aprueba el MAT cuando se combina con terapia. Es posible que necesite obtener una autorización previa de Aetna antes de recibir el MAT. Esto es más común en los planes de Medicare y Medicaid que en los planes tradicionales de Aetna. Aetna evalúa si se le ha diagnosticado un trastorno por consumo de sustancias como opioides, benzodiazepinas o alcohol.

¿Cubre Aetna la vida sobria?

Aetna no suele cubrir la vida sobria. Las situaciones de vida sobria no se consideran instalaciones médicas. Sus regulaciones varían demasiado para que la mayoría de los seguros las cubran.

Una vida sobria puede ofrecerte apoyo si has pasado por un tratamiento y necesitas más ayuda para mantenerte bien. Sin embargo, lo más probable es que tengas que pagarlo de tu bolsillo.